مزایای شاخص بیمه تکمیلی گروهی سامان
- انعطاف‌پذیری در انتخاب طرح‌ها: امکان انتخاب از میان طرح‌های سه سطحی (سطح ۱، سطح ۲ و سطح ۳) متناسب با ساختار مالی و بودجه سازمان.
- پشتیبانی از شرکت‌های کوچک و متوسط (SME): ارائه طرح‌های تخصصی درمانی برای گروه‌های ۱۰ تا ۳۰۰ نفره با شرایط آسان و سقف‌های تعهداتی متناسب.
- پوشش جامع خدمات درمانی: جبران هزینه‌های سنگین بستری، جراحی‌های تخصصی، زایمان، دندان‌پزشکی، عینک، سمعک، پاراکلینیکی و خدمات سرپایی.
- امکان افزودن پوشش‌های اختیاری: قابلیت شخصی‌سازی تعهدات با افزودن پوشش‌های اختیاری متناسب با سطح اصلی انتخابی.
- شبکه گسترده طرف قرارداد و صدور آنلاین معرفی‌نامه: کاهش مراجعات حضوری و تسریع در دریافت خدمات درمانی بدون پرداخت هزینه مستقیم در مراکز طرف قرارداد.
جدول تعهدات و سقف پوشش‌های درمانی SME (به ریال)
| نوع پوشش/خدمات | سطح 1 | سطح 2 | سطح 3 |
|---|---|---|---|
| بستری و جراحی عمومی | 500،000،000 | 1،000،000،000 | بدون سقف |
| جراحی‌های تخصصی | 1،000،000،000 | 2،000،000،000 | بدون سقف |
| آمبولانس (شهری و بین شهری) | 10،000،000 | 20،000،000 | بدون سقف |
| هزینه زایمان (طبیعی و سزارین) | 100،000،000 | 200،000،000 | 300،000،000 |
| پاراکلینیکی گروه اول | 100،000،000 | 200،000،000 | بدون سقف |
| پاراکلینیکی گروه دوم | 100،000،000 | 200،000،000 | بدون سقف |
| اعمال مجاز سرپایی | 50،000،000 | 100،000،000 | بدون سقف |
| آزمایش‌های تشخیصی – پزشکی | 50،000،000 | 100،000،000 | 150،000،000 |
| رفع عیوب انکساری (هر چشم) | 50،000،000 | 75،000،000 | 100،000،000 |
| تست‌های غربالگری جنین | 50،000،000 | 60،000،000 | بدون سقف |
| ویزیت، دارو و اورژانس | 25،000،000 | 50،000،000 | 75،000،000 |
| دندان‌پزشکی و جراحی لثه | 50،000،000 | 75،000،000 | 100،000،000 |
| درمان نازایی و ناباروری | 50،000،000 | 100،000،000 | بدون سقف |
| سمعک (دو گوش) | 20،000،000 | 40،000،000 | 60،000،000 |
| عینک و لنز طبی | 5،000،000 | 7،500،000 | 10،000،000 |
| فیزیوتراپی، کاردرمانی و گفتاردرمانی | 50،000،000 | 75،000،000 | 100،000،000 |
جدول حق‌بیمه سالانه طرح‌های پایه و اختیاری (سن ۰ تا ۶۰ سال – به ریال)
الف) جدول حق‌بیمه طرح‌های اصلی:
- تعداد ۱۰ تا ۴۹ نفر: سطح ۱ (۹۳,۰۰۰,۰۰۰) | سطح ۲ (۱۲۸,۰۰۰,۰۰۰) | سطح ۳ (۱۹۳,۰۰۰,۰۰۰)
- تعداد ۵۰ تا ۱۵۰ نفر: سطح ۱ (۸۴,۰۰۰,۰۰۰) | سطح ۲ (۱۱۵,۰۰۰,۰۰۰) | سطح ۳ (۱۷۴,۰۰۰,۰۰۰)
- تعداد ۱۵۱ تا ۳۰۰ نفر: سطح ۱ (۷۹,۰۰۰,۰۰۰) | سطح ۲ (۱۰۹,۰۰۰,۰۰۰) | سطح ۳ (۱۶۴,۰۰۰,۰۰۰)
ب) جدول حق‌بیمه با پوشش‌های اختیاری:
- تعداد ۱۰ تا ۴۹ نفر: سطح ۱ (۱۱۵,۰۰۰,۰۰۰) | سطح ۲ (۱۴۳,۰۰۰,۰۰۰) | سطح ۳ (۱۸۱,۰۰۰,۰۰۰)
- تعداد ۵۰ تا ۱۵۰ نفر: سطح ۱ (۱۰۴,۰۰۰,۰۰۰) | سطح ۲ (۱۲۹,۰۰۰,۰۰۰) | سطح ۳ (۱۶۳,۰۰۰,۰۰۰)
- تعداد ۱۵۱ تا ۳۰۰ نفر: سطح ۱ (۹۸,۰۰۰,۰۰۰) | سطح ۲ (۱۲۲,۰۰۰,۰۰۰) | سطح ۳ (۱۵۴,۰۰۰,۰۰۰)
شرایط سنی، تقسیط و نحوه صدور
شرایط سنی و اضافه نرخ:
- حق‌بیمه پایه برای بازه سنی ۰ تا ۶۰ سال تمام محاسبه می‌شود.
- بیمه‌شدگان بین ۶۱ تا ۷۰ سال تمام مشمول ۵۰٪ اضافه نرخ می‌شوند.
- بیمه‌شدگان بین ۷۱ تا ۷۵ سال تمام مشمول ۱۰۰٪ اضافه نرخ خواهند بود.
شرایط اقساط حق‌بیمه (ویژه شرکت‌های SME):
- تقسیط تا حداکثر ۱۲ قسط مساوی و متوالی انجام می‌شود.
- پرداخت حداقل ۲۵٪ از حق‌بیمه هم‌زمان با صدور بیمه‌نامه الزامی است.
- تسویه مابقی اقساط می‌تواند از طریق ۱۱ فقره چک صیادی ماهانه یا ۳ فقره چک صیادی ۳ ماه یک‌بار انجام پذیرد (تاریخ آخرین چک باید حداقل ۳ ماه پیش از پایان اعتبار بیمه‌نامه باشد).
قوانین و نکات کلیدی صدور:
- گروه‌های زیر ۵۰ نفر منوط به تکمیل پرسشنامه سلامت (PIF004) و ارزیابی پزشکی می‌باشند.
- در گروه‌های ۵۰ نفر به بالا، تمامی افراد موجود در لیست بیمه‌گر پایه کارفرما باید تحت پوشش قرار گیرند.
- هر گروه با یک کد کارگاهی واحد صرفاً مجاز به انتخاب یک طرح واحد برای تمامی پرسنل است.
- در هلدینگ‌ها، با ارائه روزنامه رسمی و اثبات ارتباط شرکت‌ها، تجمیع بیمه‌شدگان تحت نام شرکت مادر امکان‌پذیر است.
دوره انتظار و شرایط حذف آن
- دوره انتظار بیماری‌های مزمن: ۳ ماه
- دوره انتظار زایمان و درمان نازایی: ۹ ماه
شرایط حذف دوره انتظار:
در صورت ارائه سابقه پوشش متوالی بیمه تکمیلی از شرکت بیمه‌گر قبلی (با وقفه کمتر از ۱ ماه) و سپری شدن کامل دوره انتظار در بیمه‌نامه قبلی، دوره انتظار در بیمه سامان به‌طور کامل حذف خواهد شد.
استثنائات مهم بیمه‌نامه گروهی
اعمال جراحی زیبایی (غیرحادثه‌ای)، عیوب مادرزادی (مگر با تایید جنبه درمانی)، ترک اعتیاد و عوارض مواد مخدر/الکل، خودکشی و اعمال مجرمانه، حوادث طبیعی و جنگ، چکاپ و طب‌کار، لوازم آرایشی و بهداشتی غیردارویی، جراحی فک (غیرتوموری/غیرحادثه‌ای)، معلولیت ذهنی و ازکارافتادگی کلی، رفع عیوب انکساری چشم زیر ۳ دیوپتر و درمان‌های در مرحله تحقیقاتی.
پاسخ به سوالات متداول (FAQ)
فرانشیز در بیمه تکمیلی گروهی به چه معناست و چقدر است؟
فرانشیز سهمی از هزینه‌های درمانی است که پرداخت آن بر عهده بیمه‌گذار است. این میزان معمولاً بین ۱۰٪ تا ۳۰٪ متغیر بوده و در متن قرارداد گروهی تعیین می‌شود.
تغییرات پرسنلی (استخدام یا ترک کار) در طول قرارداد چگونه محاسبه می‌شود؟
اضافه یا حذف پرسنل بر اساس لیست رسمی بیمه پایه و به‌صورت ماه‌شمار محاسبه خواهد شد.
نحوه دریافت خسارت از مراکز غیر طرف قرارداد چگونه است؟
با ارائه اصل فاکتورهای معتبر، صورت‌حساب‌های مالی مهرشده و دستورات پزشکی به شعب یا مراکز ارزیابی خسارت بیمه سامان، مبلغ خسارت طبق تعرفه مصوب محاسبه و پرداخت می‌شود.
